严格控制医疗费用确保医疗保险顺利发展
中山医院支部
       我市已建立了覆盖城乡的全民医保制度，为解决群众医药费用负担发挥了巨大作用，但与此同时，医疗费用的居高不下也造成医保资金的支出增长迅速，2001-2009年，我市的门诊次均年增长6.9%，尤其是2006年以来增长更快，年增长超过10%。住院次均从2003到2007年，年增长比较小，但2008，2009则是突飞猛进，环比增长达14%，22%。医疗费用和医保支出的快速增长，既有物价上涨和群众医疗需求增长的合理因素，也与管理上的问题有关，主要有：
       1.药品价格虚高。近年来，尽管各级政府不断加大对医疗、药品领域的监督管理，取得了一定成效，但药价虚高尚未从根本上解决，反映出我国药品价格制度设计的不合理。
       2.存在过度检查现象。由于“举证倒置”，一些比较常见的小病，医生却要病人作各种检查，B超和各种化验等，不管需不需要，都给检查，而且尽量往高档的靠，如有的CT没必要增强的，而使用增强。随着新医疗设备的不断增多，还有上升的趋势，这方面应该引起重视。
       3．医疗服务管理措施有限，稽核机制没跟上。从对医疗机构进行年度考核情况看来，部分定点机构对执行医疗保险有关规定情况是好的，能够认真学习医保新政策，医疗上能够坚持“急三慢七”，坚持“四个合理”的诊疗原则。但还存在不少医疗机构违规，有的是虚心接受，一直未改，收费也存在乱收费现象。
       4.违规现象时有发生。冒用他人IC卡、借卡，而医疗机构对于冒卡等现象没有监督和激励机制，对医疗机构一年一度考核远远不够形成有效监督，因此，有时候医务人员对冒卡视而不见或不核验IC卡，另外，由于我市退休的自付段比在职自付段的一半还少、退休在统筹段自付比例为在职的一半，因此，存在在职人员冒用退休卡的现象。还有挂床住院、分解住院（我市大部分住院采用平均人次费结算），非医保项目列入医保支付等，这些违规都造成医保基金的流失。
       控制医疗保险费用的过快增长，是医疗保险制度健康、有序、顺利发展的前提，应从各个方面做出努力：
       1.增强医保信息透明度。各医保定点医疗机构应定期将门诊和住院平均费用或其他单病种费用变动情况的统计分析及时向政府、卫生行政部门和医疗机构通报，并定期向社会公布，接受社会监督，引导患者合理选择医疗机构；进一步改革和完善药品集中采购制度，实行“阳光采购”、“阳光用药”，推进同级医疗机构之间的检查结果互认，推行临床路径，探索单病种收费、廉价门诊和廉价病房，实施国家基本药物制度，严格规范医疗服务和收费行为。
       2.医疗保险经办机构应完善结算办法。我市门诊使用总额控制，住院次定额控制，对于大病重病单列计算，对个别病种按病种结算，还应扩大单病种结算范围，使医疗机构能自主降低医疗费用。应建立规范化管理机制，加强管理，加强稽核工作。发挥我市社保信息系统的功能，加强日常跟踪监控，从事后检查向实时监督发展，完善稽查工作制度，发挥稽查工作的作用，违规必查，定期不定期检查，查到必究，以及把平时检查结果，和年度考核结算款挂钩，实行奖惩结合，促使医疗机构规范管理。对医生进行“医保资格”审核认定、年审，奖罚分明。
       3．强化医疗服务管理。规范医疗行为，降低医疗成本，提高服务质量。加大对用药监管的力度，杜绝乱开药、乱检查的现象，从内部着手，合理利用卫生资源，降低消耗。推广使用“临床路径”等管理办法。对于高档次的或新仪器设备，增加自付比例，医院要做检查之前，应先告知病人或家属，征得同意，减少不必要的检查或不必要高档次的检查。
       4．加强对参保人员的宣传教育。增强医保法规意识，杜绝冒卡等违规行为。
       5．重视预防保健，普及卫生知识。随着老龄化社会的到来，以及人的寿命的延长，退休人员医疗费用开支，对基金运作是极大的挑战。不管对年老还是年轻，控制医疗费用，最根本的，要重视预防保健，增强健康意识和自我保健能力，防范于未然。应该广泛宣传，普及卫生保健知识，举办健康知识讲座，引导广大人民养成健康的生活习惯，提高全民素质。减轻疾病痛苦，提高生命质量，可以节省大量医疗费，减少医疗保险基金的支出，促进医疗保险的顺利发展。
       （本文是农工党市委在市政协十一届五次会议上的书面发言、提案，执笔：肖玉梅）