公立医院的公益性释义
机关支部
洪祖溢
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称新医改方案），进一步强调了坚持以人为本，“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性原则”。当前，对医疗公生的公益性的全面理解，特别是对公立医院如何坚持公益性原则的理解，确实存在着一些偏差：一方面，卫生行政主管部门的管理者和公立医院的院长往往主张，由政府来直接主办或包办公立医院，医院维持运行和发展所需的资金全部由国家来承担，就能体现医院的公益性；另一方面，一些人认为，医疗卫生的公益性应限于公共卫生及基本医疗，政府的责任仅仅局限于公益性医疗卫生服务的范畴之内，公立医院作为经营主体，如果回到计划经济下由政府包办公立医院的运作，医院将缺乏活力和效率，财政将难负其重，卫生改革难于深入。
本文拟就公立医院的公益性涵义进行讨论，并试析公立医院如何体现公益性。
一、公益性的定义
对于公益性的完整和严密的定义，不仅在我国现行法律法规体系中找不到踪迹，在国外大量的法制文献中也难觅其貌。从字面上理解，《现代汉语词典》中把“公益”解释为“公共的利益（多指卫生、救济等群众福利事业）”；与此相对应，在英文中有“public benefit”（公共利益或公共收益）和“common weal”或“public welfare”（公共福利）等概念。如此看来，公益性应包括两个方面的内容：一是有益性，二是公众性。
但是，这样宽泛的概念是很难解释公立医院的公益性的。因为医院提供了能够使“所有人”获得健康“利益”的服务，或者说其提供的产品能够使公众都受益，它满足了公众性与有益性的原则。于是，公立医院不管营利与否，不管收费高低，总是“公益性”的，这与目前人民群众认为“看病难、看病贵”是医院缺乏公益性的要求存在着认识上的差距。其实，并不是所有的对公众有益的服务都是公益性的。比如农民生产的粮食，人人每天都得吃，“公益”的特点似乎更为明显，但为什么就没有人给粮食生产一个公益的定性？因此，将对“公众有益”来解释公益性存在着概念定义的缺陷。
给公益性下个定义似乎很难。但按照习惯的理解，公益性至少应该包含公共财政福利的制度安排，注重社会效益的全体居民共享，同时，它还有别于个体提供的不直接或间接从事产品生产和服务提供的社会慈善。
我们认为：公益性事业应体现如下三个方面的内容：
首先是经营活动性。公益性事业应该是直接或间接地为经济活动、社会活动和居民生活服务的部门、企业及其设施，表现为自主运行，独立存在，具有一定的经营性。这是公益性事业区别于国家行政管理、国防、国家安全、法律秩序等纯公共产品的一个基本特质，也是与临时性的有如志愿者便民服务、义诊等“公益”活动的区别。既便是纯公共产品性质的公共图书馆、博物馆，他们也必须自主运行，量入为出，通过经营活动使自身的生存得以长久持续与维系，这种经营活动性正是公益事业与慈善、义务活动最大的区别。因此，必须摒弃公益性就是纯义务的观点，也应该有别于政府将所有的公益事业当作“纯公共物品”来办的做法。
其次是社会福利性。公益事业所提供的产品带有很大成分的社会服务和社会福利性质。它应该是由公共财政或社会团体或个人为其经营活动提供一定的补助，使这些服务或产品低于或小于公众对其定价的预期。当这种产品和服务低于在充分市场竞争下的价格，它就具备了公益、福利的外型。此外，利益均沾是福利的要义，公益性事业是让公众平等地享有劳动所得之外的利益，不会因为在一定范围内某个人的获益影响他人的获益，于是，它具有一定的非排它、非竞争的公共产品性质。
三是公众服务性。大部分公益事业主要依靠国家和社会投资来建设，在国内，其建设资金大部分依靠国家财政解决。公益事业所提供的产品大多是无形的服务，而不是有形的物质产品。于是，象粮食、副食品等有形产品，尽管也享受公共财政一定的补贴，但不具备公益定性的现象就不难理解。作为国家财政的投入或社会团体、个人的没有特别指向的投资，公益事业的服务自然由社会的各单位和居民共享，其投资效益的衡量指标主要表现为社会效益、公众利益等。
二、公立医院的公益性释义
对于公益性或公益事业概念的讨论，有助于我们对公立医院（以下简称医院）的公益性给予正确的定位。
首先，应该认识到，医院做为一个事业单位，他必须通过自身的经营来获得生存，作为一个经营实体，它应该注重其经营的效率。在公平与效率的选择上，公立医院在注重效率的同时，应体现政府公共财政投入的职能，保证一定程度与范围的公平。
医院提供的公立医疗服务具有典型的准公共物品性质。它不是具有规模经济特征、在消费上不存在“拥挤效应”的非排他、非竞争的纯公共产品。在现代社会中，由于生命权、健康权作为最基本的人权受到法律的保护，因此，它也不可能成为特定的人群才能消费的私人物品。但是，为防止“拥挤效应”和搭消费便车带来的医疗服务的“过度使用”的问题，医院在经营的同时，必须通过收费来给予限制。就是说，在医疗服务必须通过付费才能消费，它不应是政府提供的免费午餐，有如有线电视频道和高速公路等。按照我们目前的分级财政与卫生投入体系，对医院的医疗服务使用和消费可能局限在一定的地域中，其受益的范围也有可能被限制(比如由学校和部门所办的医院)，它又有如俱乐部物品。因此，提倡医疗服务的公益性并不要避讳医院业务活动的经营性。
当然，医疗消费有其特殊性。医院作为经营主体，它为自身的利益常常会引导患者过度地获得医疗消费；医疗服务信息的非对称性，使通过收费来限制“拥挤效应”的发生显得极其困难，公共财政对医疗供给最优的供应量常难于把握，最后往往都难赋其重。这就是我们现在医院越建越多，门诊量、业务量也随之越来越大的原因之一。医疗服务的公益性在坚持经营性的同时，要通过社会福利性、公众服务性来补充。
第二，就社会福利性而言，政府对医疗卫生的补贴表现为，通过公共财政解决预防免疫、疾病控制、妇幼保健、计划生育、食品安全监管等公共卫生问题，同时，根据公共财政的财力，设定公众所能获得的“基本医疗”的水平和项目，以保障公民患病得到基本的救助，或者对全社会的医疗保障给予补贴。
而对于医院来说，它通过完成与社会、经济发展相关的医疗护理、预防保健和医学科研的任务，获得公共财政的支持，在价格上，由于医院的经营性，医院福利性的体现主要表现在患者获得的医疗服务应低于自由竞争下的价格预期；就是说，让老百姓最少在感觉上觉得同样的医疗服务，公立医院比私立医院便宜，这应该是公立医院与私立医院体现福利性的最大的外在表现。
应该特别注意的是，“福利”的体现可以按受益者的地理分布来划分，比如行政区，给予本行政区的居民一定的就医补助，以解决所在地居民的基本医疗问题或就医补贴；也可以根据年龄、性别、经济指标、社会地位或者共同特点而划来甑别（比如，对妇女儿童的保健或特困低保群体设立惠民门诊）。
第三，从三级医院目前的主要任务看，目前医院除为患者提供医疗服务外，还承担着包括：危急重症和疑难病诊治、参加急诊医疗网、在卫生行政部门领导下对公共卫生事件做出应急反应、灾害事故的紧急救援、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务等一系列工作，有时还要承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作等。这些服务，有些受益人口足够多，有些受益人数非常少，比如救治患有一种非常罕见的遗传疾病的人。我们并不能认为，受益人口少了，这个服务就失去了公众性的原则。因为，虽然患这种病的人数极少，但不确定的公众中现在和今后确诊的这种疾病的患者都将获得该组织的帮助，实际上是整个社会都在受益。从这个意义上理解，医院对疑难病的诊治等科研工作，尽管不能即时让患者受益，但却是公益性最不可少的重要环节，最需要公共财政给予支持，以体现医院的公益性。
应该认识到，并非所有具体的有益性都是可以度量的，象为遭受自然灾害的公众提供心理抚慰、流行病防治等实际价值都是无法衡量的，因此，把握医院公益性的原则，需要在实际工作中灵活进行评估。
三、支持公立医院体现公益性的建议
当前，我们面临着的最大困难是由于医疗服务作为一种准公共物品，如果公立医院医疗服务的提供方式由政府直接负责，将会使得政府承担了越来越多的对医院的规制、干预，其制度安排会使医疗的经营管理失去经济性和效率性，医院不仅对政府投入要求的规模会越来越大，财政难负其重，同时，医疗服务无法回应公众多元化需求；而如果公立医院的医疗服务失去政府监管和投入，不仅医疗服务难于体现福利性和公益性，医疗服务的特殊性，将可能出现医院了为自身利益需要，提供过度的医疗服务，致使群众对看病难、看病贵反映强烈，影响和谐社会建设和社会经济发展。因此，必然选择更为有效的供给制度安排。
1、 建立有效的公立医院医疗服务价格约束机制。
如前所述，公众对医院是否是公益性的评价往往体现在患者在接受医疗服务时的价格预期。举个最简单的例子：一个缺乏医学知识的普遍感冒患者到医院就医，由于其对用药少有了解，既便是医院用了200元的药卖他150元，他还是觉得看感冒“贵”了，如果是医院用了20元的药卖他50元，他总觉得看感冒便宜了，医院体现公益性了。因此，建立医疗服务价格约束机制十分重要。我国传统上的公立医院大部分都是费用约束型的医疗机构，随着市场经济的建立，大量新技术、新药物的应用，尽量现在许多医院也实行总量控制，但分配机制、考核机制对费用约束缺乏有效手段，虽然医保机构通过考核单位门诊收费、单位床位日收费等指标试图对医疗服务的费用进行必要的约束，但是，对地区处在龙头垄断地位的大医院作用不大，而正是这些“龙头”老大，直接带动了医疗收费的快速上涨。因此，建议在一个地区选择一至两家大医院，建立新型费用约束型的医疗机构，根据其为社会提供的业务量，以及所产生的社会效益、生态效益，如就诊人数、患者满意度、床位使用率等确定考核指标和财政资金供给量，既调动其经营和人员的积极性，也保证在该地区建立“廉价”的医疗服务标尺，以此体现公立医院的公益性。
同时，对所有的公立医疗机构，还可通过财政预算拨款来约束其费用增长。比如，医院医疗费用的增长速度快于地区医疗费用平均增长速度的医院，应认定其为不具备非营利医院的基本条件，可以征收累进营业税，取消政府预算拨款的资格。医院医疗总费用的增长速度快于地区医疗费用平均增长速度的医院，院长应该引咎辞职等等。
此外，还可考虑由社保机构、商业保险机构举办一些费用约束型的医院，建立一支发挥病人医疗顾问和费用守门人的作用的
2、建立公共卫生财政补贴制度。
对提供准公共物品的医疗机构，不一定全由政府举办，对企业、个人和其他社会组织投资兴办的医疗机构，经审核凡符合政府所制定的区域卫生规划和提供卫生服务标准的，政府可给予一定补助，既支持有关医疗事业的发展，引导社会资源配置，又不形成财政拖累。公共卫生财政补贴制度的建立，有利于逐步改变目前医疗机构组织主要依靠政府举办、国家财政负担沉重、效率不高的状况，在各类医院中引入竞争机制，为社会提供所需要的公共卫生服务。
建立竞争性的医疗服务拨款机制。某些医疗服务不一定直接拨付给具体单位，可采用项目招标、投标的方式选择使用机构，如医学科研、重点实验室建设、公共卫生设施投资等等。通过竞争性拨款机制，引导医疗机构努力实现政府的发展卫生事业的宏观政策目标，严格遵守公共财政制度，千方百计提高资金使用效益，为社会提供优质公共服务，满足公共需要。
3、确实转变卫生行政管理部门的职能。
要从根本上改变卫生行政管理部门与公立医院的“婆媳”关系，卫生部门要实现从替院长办医院到为老百姓管费用的职能转变。党委和政府对卫生行政管理部门的考核不仅仅要评价地区的卫生事业发展，更重要的是关注群众对卫生服务的满意度。
在财政资金的拨付上，医疗机构的预算财务由地方统一核算，政府直接向医院拨款预算补助，这样不仅利于转变卫生部门政府职能，实现对医院的监管，同时，也利于医院直接向公众负责。建议实行医院的零基预算管理，提高财政资金供给方式的灵活性。随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，公众对医疗服务的需求规模、结构也会相应发生变化，有些医院服务需求增加了，就需要增加政府财政资金支持，而有的公共服务需求缩小了，就不需要维持原有的支出规模。因此，卫生行政部门每年可通过组织审查有关医院支出的必要性、可行性，及时调整医院支出的规模与结构，对财政拨款提出建议，从专业的角度出发，真正替人民群众管好医疗服务。